脑外伤是地震伤员中较常见的损伤类型之一,脑外伤后既有局灶性症状(偏瘫、失语等),又有全面性脑功能障碍,如昏迷、认知障碍等。脑损伤的形式复杂多样,其导致的功能障碍亦较为复杂,须对这些功能障碍进行详细评价,才能制订出有针对性的康复治疗方案,使患者得到最大限度的恢复。本文介绍脑外伤患者的康复治疗及护理。脑外伤后的功能障碍 脑外伤患者常见的功能障碍包括以下几个方面。 意识障碍 主要表现为患者不能与人进行交流,不能遵从他人指令等。认知障碍 表现为学习、记忆、计算等能力下降,或表现为注意力不集中、不能认人、识路。行为障碍 主要表现为患者精神障碍、表情淡漠、性欲亢进、情绪异常等。 感觉障碍 包括痛温觉、触觉、关节位置觉、运动觉、平衡觉等感觉的障碍,其中关节位置觉、运动觉、平衡觉影响患者运动功能恢复。 运动功能障碍 运动功能障碍是脑外伤的主要功能障碍,亦是影响患者日常生活能力及生活质量的主要障碍,主要包括偏瘫、肌力减弱、肌肉痉挛、平衡障碍、共济失调、不自主运动等。 言语障碍 主要表现为患者与人不能进行正常交流,听觉理解障碍、表达困难、阅读和书写障碍等。 吞咽障碍 吞咽障碍可影响患者进食和营养,从而对患者体力和功能恢复造成影响,严重吞咽障碍者须经鼻胃管喂养。 癫痫 癫痫一般在外伤后的3~6月开始出现,发作时应放平患者,使其头偏向一侧,以小毛巾垫牙,防止咬伤舌头和窒息。 大小便功能障碍 早期脑外伤患者常出现大小便功能障碍。做好护理工作是康复的一部分 脑外伤患者的护理是临床治疗及康复过程中不可忽视的环节,正确的护理可预防并发症的发生,促进患者功能恢复。 呼吸道的护理 长期卧床患者痰不易咳出,易出现坠积性肺炎,除定时翻身改变体位外,拍背、痰液的体位引流等方式亦有助于排痰。方法是,患者取侧卧位或俯卧位,去掉枕头,使头部略低于背部,护理人员用手掌快速拍打患者背部,从肺底部至气管、口腔的方向连续拍打几分钟,以助痰液咳出。有条件者可使用雾化吸入的方法稀释痰液。此外,多饮水、多吃水果亦能避免痰液过于黏稠。 皮肤的护理 皮肤护理是脑外伤长期卧床患者的重要内容。褥疮是局部皮肤长期受压导致的皮肤缺血、坏死、溃烂,多发生在体表骨性标志突出的位置,如骶部、髂部、足跟、外踝等处。褥疮一旦发生,处理常较为困难,迁延不愈,严重影响患者的功能训练和护理。因此,应加强患者皮肤护理,定时翻身,皮肤保持清洁干燥,勿在床上拖拽患者,皮肤易损部位用海绵或其他细软物给予保护,良好的皮肤护理是预防褥疮的关键。 进食护理 脑外伤患者正确的进食体位是坐位。患者身体坐正,下颌略低,食物尽量放在舌后部。一旦患者具有一定坐起能力,就应坐位进餐。可在进餐用的小餐桌上放一块防滑板,将餐具放在上面,患侧上肢伸展平放在餐桌上,防止患侧上肢下垂,用健手进餐。鼓励患者独立进餐。不能坐起时,选择被动坐位进餐姿势。若患者存在吞咽障碍,应进行针对吞咽障碍的练习,例如用冰刺激舌后部、咽后壁对多数吞咽障碍均有效。 大小便护理 多数脑外伤患者有大小便障碍,当患者无自理能力时,可在床上铺一次性床单、尿垫等,以方便处理。伴尿失禁的男性患者可使用集尿袋或尿壶等,外出时可用纸尿裤等,应注意保持床面干净,局部卫生。伴尿失禁女性患者可用尿盆或纸尿裤等,小便后清洗会阴部。大便失禁者要经常清洗臀部及会阴部,保持清洁卫生。白天饮水可适当多些,晚上则须适当控制。为保持大便通畅,可多吃粗纤维蔬菜,以利于排便。使患者养成定时排便的习惯(每日1次为宜),必要时可使用开塞露等药物,以助排便。脑外伤的康复治疗措施 脑外伤患者的康复须从急性期延续至恢复期,甚至终身。康复内容包括卧床期良肢位摆放、关节活动度训练、站立训练、步行训练、言语训练、认知训练、日常生活能力训练等。 重视卧床阶段的肢体摆放和护理脑外伤患者早期常须有一定卧床时间,长期卧床可能导致肌肉萎缩、关节僵硬变形、骨质疏松等,甚至可能影响患者的功能恢复。脑外伤患者病情稳定后应尽量减少卧床时间,以防止肢体功能废用。卧床时保持正确的姿势非常重要,同时应加强床上运动和护理。推荐采用侧卧位,并应定时翻身、拍背,至少须每2小时翻身1次。 关节活动度训练对卧床患者进行维持和改善关节活动度的练习有利于保护其关节功能,改善肌肉与软组织状态,诱发主动运动,为后续的功能恢复打下基础。关节活动度训练一般可分为完全被动活动、部分辅助主动活动和主动活动。临床中通常是从被动活动方式渐发展至主动活动,从近端关节至远端关节的顺序进行训练。关节活动度的练习可每天2次,每个关节10次,训练医生的手法应轻柔、缓慢,活动时固定关节一端,活动另一端,同时应在正常关节活动范围内进行,避免引起疼痛。 肩部和肩胛骨的活动 脑外伤后常出现肩痛、肩关节半脱位、肩手综合征、活动受限等症状,正确的肩关节活动度训练是避免上述问题的前提。① 揉肩运动:患者取患侧在上的侧卧位,医生靠近患者腹部坐下,稳定患者躯干,一手置于患者肩胛骨上,另一手置于胸大肌上,夹住肩胛部肌肉,用双手做顺时针的揉肩运动。② 肩关节屈曲运动:医生一手握住患者腕部,另一手握住其上臂,保持稳定,向前上方抬起上肢至屈曲90°~180°,早期肌肉软瘫状态时屈曲90°~129°即可,活动至后半程时,注意肩胛骨的协同活动;再从肩屈曲位返回。若患者上肢处于软瘫期,进行关节被动活动时动作要轻柔,活动范围要小,以免造成肩关节脱位,且活动时须保持手臂伸平。③ 肩关节外展运动:活动者一手握住患者前臂,另一手注意保护肩关节,向外侧展开上肢,肢体处于软瘫期时,活动至90°即可,若进一步外展,应同时外旋上臂再外展至180°,若出现肩部疼痛须立即停止,必要时辅助肩胛骨活动。 肘关节屈曲与伸展 患者上肢稍离开体侧,医生一手握住患者肘关节上部,另一手握住其手腕,将肘关节从伸展位活动至屈曲位,然后再从屈曲位活动至伸展位,肘关节活动过程中应保持腕关节伸直。 腕关节和手指关节的活动 脑外伤患者手腕、手指多呈屈曲位,特别是拇指常处于屈曲、内收状态。患者取仰卧位,肩关节外展90°、肘关节屈曲90°,医生一只手握住患者腕关节,另一只手将其手指伸直,同时练习腕关节背伸。此外,还可对患者进行手指关节的活动(图1)。 髋、膝关节屈曲 患者取仰卧位,医生一手扶住患者窝下方,另一手握住患侧足跟,前臂抵住脚掌,使踝关节位于中立位,上抬腿,使髋、膝屈曲,使髋、膝关节各屈曲90°。踝关节背屈 患者取仰卧位,下肢平放于床,医生一手扶住患者踝关节上方,一手扶住床面,利用自己前臂抵住患者脚掌,将足压向踝背屈方向,持续数分钟牵张状态。 感觉刺激训练脑外伤患者常伴有意识障碍、不清醒、主动运动差等情况,给予适当的感觉刺激有促觉醒、诱发运动的作用。感觉刺激包括触觉、视觉、听觉、嗅觉、味觉等,可通过洗澡、翻身、运动、按摩等方式给患者以触觉、深感觉刺激;或进行与患者说话、亲情呼唤、听收音机、看电视、看照片等方式训练。 翻身起坐训练 长期卧床可导致多种并发症的发生,及时翻身的主要目的是防止褥疮,翻身方式可分为被动、辅助和主动翻身。发病初期肢体无法活动者应每2小时翻身1次。辅助和主动翻身练习的目的是尽量减少辅助量,使患者达到最大程度的自理,主动完成翻身是达到主动坐起的基础。坐起、 坐位平衡训练发病后早期初次坐起或长期卧床坐起时,为避免产生体位性低血压,应采用逐渐增加角度的被动坐起方式。可先将床头摇起15°~30°,休息3~5分钟,逐渐加大角度,每次增加10°~15°,争取经2~3天练习,使患者在床上完成90°坐位。患者坐直90°并能保持30分钟后,即可开始练习独立坐位及转移动作等。若患者在坐起过程中出现面色苍白、冷汗、头晕等症状,应立即恢复平卧位,然后再酌情调小坐起角度,逐渐增加其身体耐受力。须注意检查练习前后血压和脉搏变化。 坐位保持 ① 床上坐位:患者髋关节应屈曲成90°,双下肢及躯干伸直(可用枕头叠起,帮助其躯干呈伸直位),双手叉握、伸肘,将手与前臂放在胸前桌子上。② 椅坐位:患者头、颈、躯干应保持左右对称,躯干伸直,髋、膝、踝关节保持90°屈曲位,臀部坐于椅子后部,双侧臀部均等负重,小腿与地面垂直。防止患肩下沉、后撤和髋外展、外旋、内翻。坐位平衡训练 患者坐不稳或不能坐主要是躯干控制及平衡能力下降所致,故应进行坐位平衡练习。患者取椅坐位或床边坐位,医生给予患者前后、左右及躯干旋转的推力,训练其平衡能力。 动作练习患侧肩关节的活动可采用双手叉握活动的方式进行,患者取仰卧位,双手十指交叉,患侧拇指处于上方,掌心相对,双上肢尽可能伸直,由健手带动患手上举过头,还可利用健手带动患侧上肢向患侧转动,然后返回到中间位后,再以健手带动患侧上肢向健侧转动,然后返回中间位。下肢的动作练习包括,进行床上搭双桥练习(图2)和床上搭单桥练习(图3)。 站立、站起训练 练习站起前最好具备以下条件,首先患者应有稳定的坐位;其次患者身体向前倾时,上身及头部能对抗重力,保持伸展位;且患者髋关节应有90°以上的屈曲活动范围。主动站起训练 患者浅坐位,双脚平放地上同肩宽,双手叉握,双肘伸直向前够,头向前,在屈曲髋关节的同时身体向前倾,重心移至脚,双膝稍过脚尖,双脚及双腿同时用力,伸展髋、膝关节而站起,然后挺胸、收臀、站直。辅助下站起 患者取坐位,双手叉握,伸直肘关节,医生站于患者对面,以膝关节固定患者膝部,双手保持患者双肩,辅助患者身体前倾并抵住患者膝关节,辅助患者抬起身体(图4)。立位平衡练习 患者站立平稳后,医生可对患者各向施加适当外力,训练其动态平衡能力,医生应站于患侧,注意加以保护。平行杠内患肢负重和迈步练习 患者可用健手扶住平行杠,站于平行杠内,医生可在患侧予以辅助(主要是辅助稳住患者膝关节)。 步行训练 平行杠内步行练习 多采用3点步行方式。练习前应将平行杠的高度调成与患者骨盆高度相同的位置。步行中由健侧上肢、患侧下肢和健侧下肢交替移动、支撑体重,其顺序为平行杠内站立,健侧上肢扶杠,伸出健侧手向前握平行杠,将重心移向健侧,向前迈出患侧下肢(该过程中由健侧上、下肢负重),健侧上肢和患侧下肢支撑体重,向前迈出健侧下肢。平地步行练习 患者取立位,医生站于患者面前或背后,用一只手握住患者的患侧髋关节,另一只手握住患者另一侧肩关节,辅助其躯干扭动。患者首先迈出患侧下肢,医生辅助患者骨盆旋转及重心移动,患者再迈出健侧下肢,之后再次迈出患侧下肢(图5)。
更新时间2011-6-11 经过临床医护工作者和基础研究人员的不懈努力,我国颅脑创伤患者救治水平有了长足提高,死残率明显降低。但是,必须清醒地认识到,我国重型颅脑损伤患者的救治效果与国际先进水平仍有较大差距。在颅脑创伤患者现场抢救与转运、急诊室抢救和处理、手术指征和方案、术后监护和护理、脑水肿防治和颅内高压处理、并发症防治和康复措施等诸多环节尚存在不足,缺乏规范化和科学性。为了进一步提高我国颅脑创伤患者救治效果,目前必须切实重视以下五个方面临床工作。第一,首先要加大颅脑创伤患者临床规范化治疗研究和技术推广。 从上世纪九十年代,美国、欧洲、日本等发达国家大多数医院的神经外科医师都在严格遵守《重型颅脑创伤救治指南》,取得显著的治疗效果。发展中国家的神经外科医师根据本国的实际情况,按照美国制订的《重型颅脑创伤救治指南》指导临床治疗重型颅脑损伤患者,同样使得重型颅脑损伤患者疗效显著提高。笔者组织了国内有关专家在参阅了大量国内外文献的基础上,结合我国的具体国情,分别于2002年、2004年、2007年编写出版了《颅脑创伤临床救治指南》第1,2,3版,该书已经对我国颅脑创伤治疗起到积极的指导作用。中华医学会神经外科分会也于2007年编写出版了《神经外科疾病诊治指南》和《神经外科疾病操作规范》,并录制了光盘免费发给全国神经外科医师,同时组织神经外科专家在全国巡回演讲。希望越来越多的中国临床神经外科和创伤急救外科医师掌握颅脑创伤规范化诊治技术,使得颅脑创伤患者得到及时、准确、有效、科学规范化治疗。 第二,积极开展急性颅脑创伤患者循证医学研究。通过积极开展颅脑创伤患者前瞻性随机双盲多中心临床对照研究,推广有效的临床治疗方法,淘汰无效和不正确的治疗方法。对于无法采用双盲方法验证的临床治疗方法,可以采用前瞻性随机多中心临床非双盲对照研究,如:判断不同外科手术方法、亚低温技术对颅脑创伤患者的治疗效果评价等;对于药物治疗颅脑创伤病人的治疗效果应该尽量采用循证医学原则来评判其疗效。到目前为止,国外学者已经采用循证医学方法、将200多种脑保护药物用于治疗急性颅脑创伤病人,但未能发现任何一种临床有效的药物,包括人们期望的钙拮抗剂、大剂量激素、自由基清除剂、谷氨酸受体拮抗剂、硫酸镁等。至于为什么循证医学结果与原来传统观点和技术方法结果大相径庭?是否所有循证医学的结果都适用于所有颅脑创伤患者?回答是否定的。尽管国外循证医学研究结果的科学性毋庸置疑,但也可能存在一定局限性,例如:全世界49个国家239个医院开展甲基强的松龙治疗急性颅脑创伤患者的循证医学研究,5007例急性颅脑创伤患者在伤后48h内静脉内给予22.2g甲基强的松龙,5001例急性颅脑创伤患者为安慰剂对照组,结果显示甲基强的松龙治疗组患者死亡率增加3.2%(p微创外科手术原则。开颅外科手术治疗是急性颅脑创伤早期治疗过程中的重要环节,正确的手术方案和操作能为后续治疗创造基本条件,甚至对患者预后具有决定性意义。尽管颅脑创伤手术指证和手术技术技巧并无突破性进展,但在开颅骨窗部位和大小、脑挫裂伤失活组织和血肿清除、脑内出血电凝止血、吸引器的吸力大小等都应该严格按照微侵袭原则,手术操作要轻柔,要最大程度减少对脑组织的侵扰、最大程度保护重要的脑区和脑功能、最大程度保护主要的脑血管、最大程度清除颅内血肿和廓清蛛网膜下腔出血、最大程度降低颅内高压、最大程度改善脑灌注和脑血流,从而达到最佳开颅减压和对脑“微创”效果。但是,目前有些医师将颅脑创伤手术过程中的微创原则片面理解为小骨窗开颅或“锁孔”开颅,将小骨窗和“锁孔”开颅技术用于各种类型急性颅内血肿和颅高压患者。这样的外科手术确实简单、出血少,貌似遵照“微创”原则,实际上难以完全清除血肿和止血、无法有效降低颅内高压、无法解决脑受压和继发性脑损害,根本达不到开颅手术目的和效果,应该引起国内神经外科医师高度重视。第四,积极开展颅脑创伤患者脑监护技术。积极开展重型颅脑创伤患者颅内压、脑灌注压、脑组织氧含量、脑血流、脑递质、神经传导束等监测和观察,有助于掌握病情发展和指导临床治疗,提高重型颅脑创伤患者治疗效果。发达国家重型颅脑创伤患者颅内压监测率90%以上,而我国大多数医院尚未开展颅内压监测技术。仅上海、天津、北京和深圳少数医院常规开展颅内压、脑灌注压、脑组织氧含量、脑血流、脑递质等监测技术。我国在脑功能代谢和形态监测方面与发达国家存在巨大差距,急需要加强和提高。
10月17日,商洛市中心医院向我院脑外科转入一例重度复合伤病人。来院时患者诊断为重型开放性颅脑损伤(脑挫裂伤颅内血肿、颅骨凹陷性骨折,颅底骨折,颈动脉海绵窦瘘),颧骨骨折,右侧眶壁骨折塌陷畸形。骨盆骨折(髋臼粉碎性骨折髋关节脱位),髌骨粉碎性骨折。脑外科张永东主任接诊后,请中西医结合骨科廖永华主任、耳鼻喉头颈外科龚龙岗主任、眼科王小堂主任会诊,仔细检查,认真分析病情,共同研究治疗方案,决定首先行颅脑颌面部手术,为进一步顺利进行骨科治疗创造条件。 脑外科及耳鼻喉头颈外科团队在科主任的带领下积极协作互相配合,经过近6小时手术,颅脑及颌面部手术顺利完成。目前术后患者恢复良好。已具备近一步行骨科手术治疗的条件,(术前术后对照影像见图),我院实施强骨科大综合的发展战略,使眼科、耳鼻喉头颈外科、脑外科得到迅速发展,业务不断拓展。多发伤各科室联合作战已成为自觉的行动。各科室发挥自己所长,为患者提供专业、优质的医疗服务,显示了团队协作的威力。
信息来源:脑外科发布人:赵洪亮 点击次数:48 更新时间:2011-9-30 9月22日清晨上班时间,纬二街十字发生了一起重大车祸,伤者被送往各家医院救治。我院急诊送来了6位患者,其中一位年轻女性病情危重,患者处于昏迷状态,呼唤及疼痛刺激均无反应,额部大面积撕裂伤,大量出血,骨外露并有大量毛发、泥土污染,颜面部肿胀,眶周青紫,双侧瞳孔不等大,光反射迟钝,颈部抵抗。右侧肢体肌张力高,Babinski征阳性。张永东主任、李素霞代护士长带领脑外科团队迅速反应,确诊患者为重型开放性颅脑损伤、脑挫裂伤并脑疝形成、颅内血肿、蛛网膜下腔出血、颅底骨折。将其推入手术室行开颅减压手术。术中见患者脑损伤要比术前预料严重得多,经过4个小时开颅去骨瓣、颅内血肿坏死组织清除,脑脊液瘘颅底脑膜修补等治疗,患者意识恢复清醒,能正确回答问题。看到又一个重度颅脑创伤病人成功抢救,脑外科团队每个成员都感到了由衷地高兴,忘记了疲倦与饥饿,患者家属要重谢我们,被婉言谢绝,患者的救治成功就是对我们辛勤劳动最好回报。 脑外科经常有很多这样的惊心动魄、感人肺腑的故事发生。这一例病人的救治是我们临床工作中的一个缩影,在以后的工作中我们会更加的努力,不断提高自身的技术水平,开展新技术新业务,将脑外科做精做强,能为更多的患者提供更多优质可靠的医疗服务是我们脑外人的奋斗目标
良性发作性位置性眩晕是头部外伤后最常见的神经耳科症状,多数患者有体位快速变化肘的发作性位置性眼球震颤。部分患者还表现为延性发作性位置性眩晕的症状消失以后又出现周期性加重的情况。必要时可以考虑使用前庭抑制药物,但一般来说,这类药物只用于症状严重到足以影响正常活动,如经常跌倒、严重恶心伴有或不伴有呕吐时。前庭训练可用于加速神经学和功能学的恢复,其生理机制包括中枢感觉区替代、紧张性活动平衡重建和生理习惯。 发病机理: 造成患者巨大痛苦的位置性眩晕患者大多为挥鞭样损伤引起:①颈腰段位置觉本体感受器传人功能障碍;②颈交感神经的过度兴奋;③椎动脉血流异常一级;④颈/腰段张力过高。非颈源性眩晕或头晕的原因包括外淋巴外瘘、创伤后内淋巴异常(例如梅尼埃症)、良性发作性位置性眩晕3等。患者主诉眼花、晕眩和(或)平衡失调。